[별지 제14호서식]                                                                      (앞 쪽)

※접수	. . .	폐질등급조정신청서				처리기간
						14 일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
신청인	① 성 명		②주민등록번호	-
	③ 주 소	□□□-□□□			전화번호
					( ) -
	④ 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호)		⑤직급‧호봉 (기여금기호)
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	⑥연금증서번호	□□□□□□□	⑦ 기결정된 폐질등급	급
	⑧ 조정신청 폐질등급	급	⑨폐질의 악화 이유	별 지
공무원연금법시행령 제47조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금관리공단 이사장 귀하
첨부서류 1. 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것) 1부 2. 장해연금증서 원본 3. 폐질 악화경위서 1부

15013-01611민                                                 210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

96.1.31 승인

신청서 작성방법                                                                    (뒷 쪽)

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□ ※표시란은 기재하지 마십시오. □

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1. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

< 참고사항 >

ㅇ공무원연금법시행령

제47조(폐질등급의 조정) 법 제53조제1항의 규정에 의하여 장해연금의 수급권자는 퇴직    한 날로부터 3년이내에 폐질의 정도가 악화 또는 호전된 때에는 폐질등급조정신청서에    다음의 서류를 첨부하여 이를 공단에 제출하여야 한다.

1. 요양기관에서 발행한 진단서

2. 장해연금증서