(별지 제1호 서식) (앞면)
표준안전관리비 사용내역서
	건설업체명		공 사 명
	소 재 지		대 표 자
	공 사 금 액	원	공 사 기 간
	발 주 자		누계공정율		%
	계 상 된 안전관리비	원	공사진척도에 따른 사용 기준금액		원 (안전관리비/공정율)
	사 용 금 액
	항 목			금 액
	계
	1. 안전보건관계자 인건비 및 각종업무수당등
	2. 안전시설비등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비등
	4. 안전진단비등
	5. 안전보건교육비 및 행사비등
	6. 근로자 건강진단비등
	7. 건설재해예방 기술지도비
	건설공사표준안전관리계상및사용기준 제10조에 의거 위와같이 사용내역을 제출합니다. OOOO년 OO월 OO일 제출자 직책 성명 (인)

(뒷면)
항 목 별 사 용 내 역
	항 목	사용일자	사 용 내 역	금 액
	1. 안전보건관계자 인건비 및 각종 업무수당등
	2. 안전시설비 등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비등
	4. 안전진단비등
	5. 안전보건교육비 및 행사비등
	6. 근로자 건강 진단비등
	7. 건설재해예방 기술지도비
주：사용내역은 항목별 사용일자가 빠른순서로 작성