〔별지 제4-1호서식〕                                        (앞면)

품질보증체제 인증심사원 자격인증 신청서
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소		④전 화 번 호
	⑤근무처		⑥직 위
	⑦소재지		⑧전 화 번 호
⑨심사범위			⑩자 격 구 분	□심사원보 □심사원 □선임심사원
⑪기타자격증		(자격증 번호: )
품질경영촉진법시행규칙 제19조제1항 및 품질보증체제 인증제도 운영요령 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 199 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국품질환경인증협회장 귀하
구 비 서 류
1. 규칙 제18조의 규정에 의한 인증심사원의 자격이 있음을 증명하는 서류 2. 사진(최근 6월이내에 촬영한 3㎝×4㎝)

2824-287-05311민                                    210mm x 297mm

‘97. 6. 11. 승인                                         (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷면)

신 청 인						처 리 기 관 (한국품질환경인증협회)
	자격인증신청서 작 성					제 출				→		접 수
												↓
												검 토
												↓
													심 사
													↓
								심사원자격인증위원회
							↓
	신 청 인			←		회 신	자격인증서 작성