서 식 번 호		자-8				조합운영규정(징수업무)별 지 제3호 서식
피보험자 자격상실 신고서																			결재			담당				대리					과장					부장						대표이사
사업장명									사업장번호							소재지	빌딩 호																	전화번호					-
피보험자(상실자)수					남						여				계		피부양자수			남								여									계
연번	증 번 호			성 명			우편번호					주민등록번호 (주민등록상주소지					전화번호 (거주지)	피부양자							상실(퇴직다음)일							상실 사유	증반환일								미 반환		확인
																		남			여		계		년		월		일				년		월			일
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의료보험법시행규칙 제6조의 규정에 의하여 피보험자자격상실을 위와 같이 신고합니다. . . .
신 고 인 대표(이사) (인)
○ ○ 제 ○ 지구 의료보험조합 대표이사 귀하
첨부서류	1. 의료보험증 ( ) 매 2. 미회수각서 ( ) 매 3. 원격지증회수( ) 매							기재요령		1. 상실일자는 퇴직일 또는 사망일의 다음날을 기재함 2. 상실사유부호 : 퇴직(1), 사망(2), 사업장 전우너상실(10), 사업장 전춮,이관> (11) 4. 증반환일자는 조합에 신고한 날과 관계없이 피보험자가 사업장에 증을 반납한 날을 기재함. ▶원격지 피부양자 의료봏ㅁ증이 발급된 피보험자 상실시 원격지 의료보험증도 반드시 반환하여야 함.

※주소, 전화번호, 우편번호를 필해 기재해 주시기 바랍니다.(해당 지역조합 통보에 필요)