★ 일련번호											취 득																					결재
											피 부 양 자 ( ) 신 고 서
기관	1.기 호										상 실
																												의료보험증 발급번호				처	접수일		조회필				입력필			확인
	2.명 칭
																																리
피보험자	3.성 명			4. 주 민 등 록 번 호															현 주 소															5.신고피부양자합계
피부양자	6. 성 명			7. 주 민 등 록 번 호															8. 관계 부호	9. 취득. 상실									★ 취득 요건	★ 원격 코드	10. 현 주 소					★ 지역 조합 기호		★ 현주소부호			★ 인접 지역 부호
																				년		월		일		사유	부호				11.종전소속조합명(조합기호)
	1									-
	2									-
	3									-
공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
20 . . .
공무원및사립학교교직원 의료보험관리공단 지부장 귀하 신고인 인
첨부 서류		o 피부양자 주민등록표등본 (3월이내 발행분)1부. o 재학(재원)증명서 1부(재학.재원생의 경우)
		o 호적등본 또는 제적등본 o 기타 증명서류 (소득요건 및 부양요건을 증명하는 서류
		(주민등록표등본으로는 피보험자와의 관계를 알 수 없는 경우)1부. o 의료보험(원격지)증

피 부 양 자  (취득,상실)  신 고 서   작 성 요 령

★ 표는 기재하지 않는다 (공단 지부에서 기재함)

1~2   :   해당기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재한다.

3~4   :  의료보험증상의 성명 및 주민등록번호를 기재한다.

5     :  피부양자란에 기재한 신고 피부양자 합계를 기재한다.

6     :  피부양자의 성명을 한글로 기재한다.

7     :  주민등록표상의 주민등록번호를 기재한다.

8     :  피보험자와의 관계부호를 기재한다.

[관계부호]  조부모이상 1, 부모 2, 배우자 3, 자녀 4, 손이하 5, 시조부모이상  6, 시부모 7, 처부모  8, 처

조부모 형제.자매 A,    자부.사위 B,        손자부.손녀사위 등 C.

9     :  취득 또는 상실년월일과 사유 및 부호를 기재한다.

[사유 및 부호] 출생 1,   결혼 2,  기타증가 3,   사망 4,  이혼 5,  출가 6,  기타상실 7

10    :  자격상실 당시의 피부양자 현주소를 기재한다.

11    :  현재까지 소속되었던 직장조합이나 지역조합의 명칭과 기호를 기재한다.