〔별지 제21호서식〕

(앞쪽)

피신청인경정신청서					처리기간
					30일
① 사 건	○○환조 분쟁조정신청사건
② 신 청 인
당 초 피 신 청 인
③ 성 명		④주민등록번호
⑤ 주 소
경 정 피 신 청 인
⑥ 성 명		⑦주민등록번호
⑧ 주 소
⑨ 이 유
환경분쟁조정법 제21조제1항 및 동법시행령 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) ○○환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 입증자료				수 수 료
				없 음

51316-09011 민                                                                210mm×297mm

’98. 1. 26. 승인                                                               (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인					처 리 기 관
					○ ○ 환 경 분 쟁 조 정 위 원 회
	신청서작성			□□□□□□□□□	□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□		접 수
							□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
							검 토
							□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
		통 지	□□□□□□□□□□□		□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□		결 정

51316-02711 민                                                210mm×297mm

’98. 1. 26. 승인                                               (신문용지 54g/㎡)