[47-D-02 하선․승선취소공인신청]

〔별지 제8호서식〕

① 114								② 하 선													처 리 기 간
								공 인 신 청 서
																					즉 시
								③ 승선취소 (계 □ 명)
④ 업체명															⑤호출부호
⑥ 선 명															⑦선주국적
⑧ 운 항 형 태						상 선			1. 외항 2. 내항 3. 해외취업						⑨선박국적
						어 선			4. 연근해 5. 원양 6. 해외취업						⑩총 톤 수		( )G/T
															⑪기관출력		( )KW
⑫ 선 박 용 도						상 선			11.잡화선 12.컨테이너선 13.유조선 14.LPG선 15.LNG선 16.케미칼선 17.급유선 18. 자동차선 19.냉동선 20.여객선 21.예인선 22. 기타
						어 선			31.선망선 32.저인망선 33.트롤선 34.연승선 35.유자망선 36.채낚기선 37.봉수망선 38.안강망선 39.통발선 40. 기타
⑬ 항행구역												1. 평수 2. 연해 3. 근해 4. 원양
⑭ 종료(취소)일									년 월 일						⑮공인일	년 월 일
⑯ 성 명									⑰주민등록번호				⑱최 종 승선일	⑲최 종 공인일	⑳직 무	하선·승선 취소사유						하선·승선취소 이후 고용계약		비 고
선원법 제44조 및 제45조의 규정에 의하여 하선(승선취소)공인을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (인) 또는 서명 전화 : ( - ) ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하 ( )대사(영사)관 귀하																							※ 구비서류 1. 신청서 1통 2. 승무원명부 3. 선원수첩
주의사항							1. “비고”란은 하선공인신청시 “예비원”인 경우에만 “예비원”으로 명기 하십시오 2. 이 신청서는 해외취업선원의 하선공인신청시에도 이를 사용합니다.																수 수 료 100원

53337-15211 민                                                            210mm×297mm

95. 8. 24. 승인                                                      (인쇄용지 (2급) 60g/㎡)