사고 경위서

학 부		학 번
학 과		성 명
연락처(집)
연 락 처 (H․P or B․P)
거 주 지

1. 누가  :

2. 언제  :

3. 어디서  :

4. 무엇을  :

5. 어떻게  :

6. 왜  :

위 내용이 임을                     합니다.

사실

본인 :               (인 or 서명)

학교보상보험 신청서

결재	계	부장	처장	부총장

학부 (과)		학부 학과	학 번
성 명		(한자: )	주 민 등록번호	-
주 소			HP＆BP	) -
보호자	성 명		관 계
	주 소		전 화
사 고 발 생 일		년 월 일 시 .	사 고 발생지역
사 고 발생사유
치료금액

위의 학생은                 중             사고로 인하여  배상책임보험에 의거 보험을 신청합니다.

학교경영자

신청일 :    년           월           일

신청자 :                              □

○ ○ 대학교