학생의료공제회급여신청서 NO.									담 당	주 무				사무관	과 장
신 청 자	소 속	OO대학(원) OO학과(부) O학년 학번: 과정
	성 명	O O O						주민등록번호			-
								연 락 처			OOO-OOO-OOOO
보 호 자	주 소	OO시 OO구 OO동 OO번지						전 화 번 호			OOO-OOO-OOOO
	성 명	O O O						직업 및 근무처
의 료 기 관	병원명	OOOO						전 화 번 호			OOO-OOO-OOOO
	병 명
	진 료 기 간	통 원 기 간			입 원 기 간			진료비총액 (본인부담금)
상 병 경 위 (6하원칙에 의하여 정확하게 기입)
공 제 급 여 입 금 계 좌	은 행 명			계 좌 번 호									예 금 주 명
	OO은행												O O O
신 청 일 자	20OO년 O월 O일							신 청 인					O O O (인)
구분 및 확인	공 상 ( ) ․ 공 상 외 ( )							공제회비납부확인					O O O (인)
공제회급여 기수령여부	수령년월일			20OO년 O월 O일				수 령 금 액
심 사 결 과	심사등급		금 액			심 사 의 견
	1 급
	2 급
	3 급
	4 급
	5 급					심 사 위원장	(인)
	부 결

※ 첨 부 : 진단서 또는 진료확인서, 치료비영수증(치료비내역이 상세하게 기재된 것)