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합      의      서

피해자의  주소 : 피해자의 주소를 입력하세요

성명 : 피해자의 성명을 입력하세요(주민등록번호:                     )

가해자의  주소 : 가해자의 주소를 입력하세요

성명 : 가해자의 성명을 입력하세요 (주민등록번호:                     )

20   .   .   .      시경       시   구       동      에서     (              )차에 의해 발생한 교통사고에 대하여 가해자는 피해자의 치료비 일체(퇴원시까지)를 부담하고, 그 외로 손해배상금 및 위자료조로 일금 금 OOO원을 입력하세요 만원을 지급하며 피해자는 상기금을 수령하고 상호 본 사건 종결에 원만히 합의하였으므로 차후 본 사고건에 대하여 민, 형사상의 책임을 제기치 않을 것을 이에 확약하고 본 합의서에 서명 날인함.

20     .    .    .

위 피해자                          인

위 가해자                          인

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