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합   의   서

가 해 자(피고인)

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

피 해 자

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

가해자는 년월일을 입력하세요  사고지역을 입력하세요(                )  방면을 향하여 진행하던 중 도로를 횡단하던 피해자를 치어 약 4주간의 치료를 요하는 상해를 가하였는데, 피해자는 가해자로부터 금 금액을 입력하세요만원을 위로금조로 지급받고, 가해자의 형사상 처벌을 원하지 아니합니다.

- 첨부서류 -

1.인감증명 1통

200 .   .   .

가해자   O O O (인)

피해자   X X X (인)