합 의 서

피해자의 주소 :

성 명 :

주민등록번호 :

가해자의 주소 :

성명 :

주민등록번호 :

00년 00월 00일 00시 00분경 00시 00동 00건물 앞에서 서울 00가 0000호 그랜저 승용차에 의해 발생한 교통사고에 대하여 가해자는 피해자의 치료비 일체(퇴원시까지)를 부담하고, 그 외로 손해배상금 및 위자료로 임금 천만원(\10,000,000)을 지급하며 피해자는 상기금을 수령하고 상호 본 사건 종결에 원만히 합의하였으므로 차후 본 사고건 에 대하여 민, 형사상의 책임을 제기치 않을 것을 이에 확인하고 본 합의서에 서명 날인함.

년      월       일

위 피해자                            (인)

위 가해자                            (인)

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성        명 :                       (인)