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합    의    서

피해자(甲)  ○ ○ ○

가해자(乙)  ○ ○ ○

사용자(병)  ○○株式會社 대표이사 ○ ○ ○

1. 사고발생일시   ○○년  ○월  ○일  오전  ○시  ○○분경

1. 사 고 장 소   ○○시  ○○구  ○○동  ○○번지  ○○교차점  ○○미터 동쪽

1. 상해의 부위․정도   우상환 골절(右上腕 骨折), 좌하퇴타박(左下腿打撲)

1. 차 량 번 호   부산 ○가 - ○○○○호

제1조  위의 교통사고에 의하여 가해자 乙 및 그 사용자이며 자동차의 보유자인 丙은 피해자 甲에게 손해배상으로 금 ○○만원을 연대하여 지급할 의무가 있음을 인정하고, 丙은 甲에게 금일 위 금액을 지급하며 甲은 이를 수령하였다.

제2조  甲은 乙 및 丙에게 그 나머지의 청구를 면제하며 甲은 금후 乙 및 丙에게 아무런 청구도 하지 않을 것을 약속한다.

이상과 같이 합의한다.

○○년  ○월  ○○일

○○시  ○○구  ○○동  ○○번지

피해자  甲  ○ ○ ○ (인)

○○시  ○○구  ○○동  ○○번지

가해자  乙  ○ ○ ○ (인)

○○시  ○○구  ○○동  ○○번지

사용자  丙   ○○株式會社

대표이사  ○ ○ ○ (인)