분쟁 조정 합의서

신청인 (피해학생)	성명				성별
	학교명				학년 반
	주소
보호자	성명		관계		연락 전화
	주소
피 신청인 (가해학생)	성명				성별
	학교명				학년 반
	주소
보호자	성명		관계		연락 전화
	주소
◎ 분쟁의 경위 : ◎ 조정의 쟁점 : ◎ 조정의 결과 :

20   년    월    일

○○○○고등학교 학교폭력대책자치위원회 위원장	(서명․날인)

○○○○고등학교 학교폭력대책자치위원회 위원

(서명․날인)	(서명․날인)

(서명․날인)	(서명․날인)

(서명․날인)	(서명․날인)

분쟁조정 신청인	(서명․날인)

분쟁조정 피신청인	(서명․날인)