발행번호 제 호 항 고 장 접 수 증 명 서
항고인	① 성 명				② 주민등록번호
	③ 주 소
피 항 고 인	④ 성 명				⑤ 주민등록번호
	⑥ 주 소
⑦ 사 건 번 호		지검 00지청 200 형제 호
⑧ 죄 명
불기소 결 정	⑨ 년 월 일	20 . . .
	⑩ 요 지
항고	⑪ 년 월 일	20 . . .
	⑫ 접 수 번 호	20 년 불항 제 호
⑬ 신 청 인
위와같이 항고장이 접수 되었음을 증명합니다. 20 . . . ○ ○ 검 찰 청 검 사 장
210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡