항공신체검사증명

1. 업무개요

○ 근거법령 : 항공법 제31조 및 동법 시행규칙 제96조제1항

○ 분류번호 : 1500000-0467

○ 담당부서 : 항공안전본부 자격관리팀    (연락처 : 02-2669-6462)

○ 접수처리(7일)

- 접수 및 처리기관 : 항공전문의사

2. 업무 흐름도

신청인				처리기관
				항공전문의사
	신청서작성			제 출	▶	접수
						▼
						항공신체검사 실시
						▼
	증명서수령	◀		결과통지		판정

3. 신청인 구비서류 및 수수료

○ 구비서류 : 없음

○ 수 수 료 : 없음

[별지 제29호서식] <신설 2006.8.18>
항공신체검사증명신청서(Application for Airmen Medical Certificate)	발급번호(No.):
ㅇ 문진표(신청인 기재사항)
성명 Full Name	한글 Korean		주민등록번호 Date of Birth		제 종 항공신체검사 Class of Medical Certificate
영문 English
주소 Address	(우: - )	전화번호 Telephone
소지자격 Type of Airman Certificate		자격번호 Number of Airman Certificate		자격취득일 Issue Date of Airman Certificate
검사종류 Type of licence applied for	최초 갱신 □ Initial □ Renewal	소속기관 Employer		잔여유효기간 Valid Date of Medical Certificate
기왕력(과거나 현재 아래 경험이 있으면 ‘있음’, 없으면 ‘없음’칸에 표시하여 주십시오) Medical History (Have you ever in your life been diagnosed with, had, or do you presently have any of the following? Answer "yes" or "no" for every condition listed below.)
빈번한 두통 Frequent headaches	□있음 □없음 Yes No	약물과민반응 Hypersensitivity to medicines	□있음 □없음 Yes No	폐질환 Lung disease	□있음 □없음 Yes No	안질환 Eye trouble	□있음 □없음 Yes No
현기증, 실신 Dizziness or fainting spell	□있음 □없음 Yes No	자살기도 Suicide attempt	□있음 □없음 Yes No	심장질환 Heart disease	□있음 □없음 Yes No	피부질환 Skin disease	□있음 □없음 Yes No
의식상실 Unconsciousness for any reason	□있음 □없음 Yes No	불면증 Insomnia	□있음 □없음 Yes No	신장질환 Kidney disease	□있음 □없음 Yes No	신경계질환 Neurological disorder	□있음 □없음 Yes No
경련,정신발작 Epilepsy, seizures	□있음 □없음 Yes No	고·저 혈압증 High or low blood pressure	□있음 □없음 Yes No	위장질환 Stomach or intestinal trouble	□있음 □없음 Yes No	기타 질환 Other illness or disability	□있음 □없음 Yes No
두부외상 Head trauma	□있음 □없음 Yes No	당뇨병 Diabetes	□있음 □없음 Yes No	간질환,황달 Liver disease or jaundice	□있음 □없음 Yes No	수술 Surgery	□있음 □없음 Yes No
비행멀미 Motion sickness	□있음 □없음 Yes No	악성종양 Cancer	□있음 □없음 Yes No	이비인후과질환 Ear, nose or throat problems	□있음 □없음 Yes No	의병제대 Military medical discharge	□있음 □없음 Yes No
알레르기 Allergy or hay fever	□있음 □없음 Yes No	담석,신장결석 Gall stone or kidney stone	□있음 □없음 Yes No	신경,정신질환 Mental disorders	□있음 □없음 Yes No	보험가입거절 Rejection for life or health insurance	□있음 □없음 Yes No
천식 Asthma	□있음 □없음 Yes No	알콜중독 Alcohol dependence or abuse	□있음 □없음 Yes No	습관성물질중독 Substance dependence or abuse	□있음 □없음 Yes No	항공기사고 Aircraft accident	□있음 □없음 Yes No
주요병력(시기, 원인, 병명, 수술종류, 약품명 등 상세히 기재하시기 바랍니다, 해당사항이 없을 경우 ‘없음’으로 기재하십시오) Give details of any surgical operation and/or hospital treatment
현 복용약품 Any current medication		최근2년간 병력 Medical history within last 2 years
보충설명 Explanations
항공신체검사증명 부적합 판정, 정지 또는 취소 경험 Has your Airman Medical Certificate ever been denied, suspended or revoked ? 일시((Date) : 사유(Reason) :	□있음 □없음 Yes No
「항공법」 제31조 및 동법 시행규칙 제96조제1항에 따라 항공신체검사증명을 신청합니다. I apply for the airman medical certificate prescribed in Civil Aviation Law and Regulation. 년(yyyy) 월(㎜) 일(dd) 신청인 (서명 또는 인) Applicant Signature
본인은 이 신청서에 본인이 알고 있는 모든 기왕력(주요병력)을 기재하였으며 만약 기재사항에 허위가 있을 경우 「항공법」 제33조에 따른 부정행위로 간주되어 2년간 이 법에 의한 항공신체검사증명을 받을 수 없으며, 기 발급된 항공신체검사증명이 정지 또는 취소될 수 있음을 확인합니다. I verify that all statements and answers provided by me on this application form are complete and true to the best of my knowledge and if any falsifications are found these may result in suspension or revocation of medical certificate held by you, as well as denial of the application for airman medical certificate not more than 2 years (Article 33 of Civil Aviation Law). 신청인 (서명 또는 인) Applicant Signature
ㅇ 항공신체검사증명(항공전문의사 기재사항)
신장	cm	체중	㎏	혈압(안정시,㎜Hg)	/	맥박(안정시)	회/분
원거리 나안 시력(교정)	좌 ( )	근거리 나안 시력(교정)	좌 ( )	중거기 나안 시력 (교정)	좌 ( )	안압 (㎜Hg)	좌
우 ( )	우 ( )	우 ( )	우
시야검사	□ 정상	사위검사 (디옵터)	내사위:	상사위(좌):	색각	□ 합격	굴절 교정값 (spherical / cylinder)	좌
□ 비정상	외사위:	상사위(우):	□ 불합격	우
심전도	검사일: 결과	흉부 X선	검사일: 결과
뇌파검사	검사일: 결과	뇨검사	뇨당( )	뇨단백( )
1.일반	□정상 □비정상	2.호흡기계통	□정상 □비정상	3.순환기	□정상 □비정상	4.소화기	□정상 □비정상
5.혈액,조혈기	□정상 □비정상	6.정신,신경계	□정상 □비정상	7.운동기	□정상 □비정상	8.비뇨,생식기	□정상 □비정상
9.안과	□정상 □비정상	10.이비인후과	□정상 □비정상	11.구강,치아	□정상 □비정상	12.시기능	□정상 □비정상
13. 청력	Voice Test □합격 □불합격	어음명료도 %	순음 청력	좌	우
500	1000	2000	3000	500	1000	2000	3000
14.종합 및 기타 검사의사 소견
15. 판정결과	16. 제한사항 및 판정결과에 따른 사유
□ 적합 □ 조건부적합 □ 부적합 □ 판정보류
검사일: 년 월 일	판정일 : 년 월 일
판정결과: □ 적합 □ 조건부적합 □ 부적합
소속의료기관명: 항공전문의사: (서명 또는 인) 지정번호:	자문위원회 의결: 한국항공우주의학협회장: (서명 또는 인)
주의사항 1. 갱신을 위한 신체검사시 최초 신체검사증명이 선행되어야 합니다. 2. 항공신체검사증명은 검사일부터 3개월간 유효합니다. 3. 항공전문의사는 기왕력(주요병력) 등의 기재요령을 신청인에게 설명하고 확인하여야 합니다. 4. 항공전문의사는 신청인에게 항공신체검사세부결과를 설명하여야 합니다.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))