[47-D-31 당직부원자격증명신청]

〔별지 제17호의 2 서식〕

(항해·기관·운항)당직부원자격증교부신청서							처 리 기 간
							1 일
신청인	①선원수첩번호				②주민등록번호
	③주 소
	④성 명		(한글) (영문)
자격요건구비내용	⑤승 무 경 력		갑판부	년 월
			기관부	년 월
	⑥당직부원교육 이수일 및 과정
선원법시행규칙 제41조제3항의 규정에 의하여 (갑판·기관·운항)당직부원자격증서를 교부 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 또는 서명 (전화번호 ) 지방해양수산청(출장소)장 귀하
구비서류		1. 선원수첩 또는 승무경력증명서류 2. 당직부원교육이수증서(해당자에 한함) 3. 사진(3cm×4cm) 1매(선원수첩 미소지자에 한함)						수 수 료
								200원

53337-35011 민                                                          190mm×268mm

91. 1. 31. 승인                                                        (신문용지  54g/㎡)