[47-D-17 해기사면허증기재시항변경(정정)신청]

〔별지 제10호서식〕                                                             (앞쪽)

① 129	해기사면허증 기재사항 변경(정정)신청서	처 리 기 간
1일
②주민등록번호 (여권번호)
							-
	(										)
③성 명		④ 국 적
	※		( )
⑤주 소	전화 : ( - )
⑥선원수첩번호
							-
변경(정정)항목	변 경 (정 정) 내 용	※ 코 드
. . . . . . 을	. . . . . . . 으로
인적 사항	⑦주민등록 번 호
⑧성 명
면허 사항	⑨종 류
⑩번 호
⑪교부기관
⑫교부일
⑬면허일
⑭기 타 사 항
선박직원법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 해기사면허증 기재사항의 변경(정정)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) (전화번호 : ) ( )지방해양수산청(출장소)장 귀하
첨부서류	1. 면허증 2. 변경(정정)하고자 하는 내용이 사실임을 증명하는 서류 1통	수 수 료
1천원
주의사항	1. 외국인의 경우에는 ②란의 ( )에 여권번호를 기재하고, 성명란에는 영문으로 기재하십시오. 2. “※” 표시한 곳은 기입하지 마십시오.

53337-29311 민                                                          210mm×297mm

95. 8. 24 승인                                                     (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                (뒷쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				지방해양수산청(출장소)장
	신청서 작성					→	접 수
	면허증 첨부						↓
							서 류 심 사
							↓
							결 재
							↓
	교 부	←					해기사면허증교부대장기록