[별지 제5호서식]

해사보좌인등록사항변경신고서						처리기간
						1 일간
①등록번호	제 호		②주민등록 번 호
③성 명
④사무소의 소 재 지	(전화번호 : )
⑤ 변 경 사 항					⑥변 경 사 유
구		신
해난심판법시행규칙 제9조 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 서명 또는 지장 중앙해난심판원장 귀하
문의처 : 중앙해난심판원 서기과 (전화번호 : )

33333-00411민                                                              190mm×268mm

88.2.1 승인                                                                (신문용지 54g/㎡)