[별지 제1호서식]                                                                     (앞  면)

해사보좌인등록신청서					처리기간
					3 일간
①성 명	한글 (한문)	②주민등록 번 호
③주 소
④사무소의 소 재 지	(전화번호: )
⑤자격취득 근 거	해난심판법시행령 제18조제 호
해난심판법시행규칙 제6조의 규정에 의하여 해사보좌인의 등록을 하고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 지장 중앙해난심판원장 귀하
첨부서류				수입인지(1천원) (본란이 부족시 뒷면에 첨부)
1. 자격증명서 1부
1. 신원증명서 1통 1. 사진 2매(신청전 6월이내에 촬영한 탈모 상반신 반명함판) 안 내 1. 문의처 : 중앙해난심판원 서기과 (전화번호 : ) 2. 해사보좌인 이행사항 성명 ․ 주민등록번호 : 사무소의 소재지가 변경된 경우 그 사실이
발생한 즉시 신고하셔야 합니다.

33333-00211민                                                               190mm×268mm

88.2.1 승인                                                                 (신문용지 54g/㎡)