[별지 제12호서식]

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┃                                                              │처리기간  ┃

┃                     해외이주 포기신고서                      ├─────┨

┃ 접수번호 :                                                   │          ┃

┃ ※ 란은 신고인이 기재하지 않습니다.                          │ 즉   시  ┃

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┃신│성       명 │                    │주민 등록 번호│                  ┃

┃고├──────┼──────────┴───────┴─────────┨

┃인│주       소 │                                                        ┃

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┃※이  주  번  호│                    │ 여권발급일자 │                  ┃

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┃ 이 주 예 정 국 │                    │ 여 권  번 호 │                  ┃

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┃            동반가족중 동시 포기 신고자               │    포 기 사 유   ┃

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┃성      명│주민등록번호│여 권  번 호│  관      계  │                  ┃

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┃          │            │            │              │                  ┃

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┃          │            │            │              │                  ┃

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┃          │            │            │              │                  ┃

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┃          │            │            │              │                  ┃

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┃                                                                          ┃

┃   해외이주법 제4조 및 시행규칙 제 3조의2의 규정에 의하여 위와 같이 해외  ┃

┃                                                                          ┃

┃이주 포기를 신고합니다.                                                   ┃

┃                                                                          ┃

┃                                년     월      일                         ┃

┃                                                                          ┃

┃                                     신청인             (서명 또는 지장)  ┃

┃                                                                          ┃

┃  외교통상부장관  귀하                                                    ┃

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┃  ※ 구비서류                                                             ┃

┃ 1. 해외이주 신고확인서                                                   ┃

┃ 2. 거주여권 사본                                                         ┃

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20208-02611일                                                  210㎜×297㎜

91.12.24 승인                                         (보존용지(2급)60g/㎡)