[별지 제53호서식] (제1쪽 앞)
해외파견자 산재보험가입신청서	처리기간
5 일
①국내사업장 사업장관리번호
신 청 인 (사 업 주)	②상호 또는 법인명칭
③ 소 재 지	☎
④ 대 표 자
산재보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항
⑤ 연번	⑥성 명	⑧ 파 견 국 가	⑩파견사업장 주소	⑪파견(예정)기간	⑬ 업무내용	⑭ 임금지급 방법
⑦주민등록번호	⑨파견사업장명	⑫출국일	⑮월평균 (예상)급여액
고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률 제47조제2항, 동법시행규칙 제42조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음 해외파견(예정)자 인원이 많은 경우 제2쪽에 계속 기재하시기 바랍니다.	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
해외사업장관리번호		해외사업장보험관계성립일
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호
입력필
처리기한	. . .
☞ 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

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(제1쪽 뒤) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인													처 리 기 관
													근로복지공단 지역본부․지사
	신청서 작성						송 부 (제출)													접 수
																				(민원실, 징수부)
																				확 인․검 토
																				(징수부)
						통			지											결 재
																				(지역본부․지사장)
※ 기재요령 1. ①～④는 해외에 근로자를 파견하고자 하는 국내 사업장의 보험관리번호 및 그 내역을 기재합니다. 2. ⑤～⑮은 보험가입신청을 하는 해외파견(예정)자의 인적사항을 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 □ 보험가입 승인요건 1. 파견지역에서 행하는 사업이 기간의 정함이 없는 사업일 것 2. 직업안정법시행령 제33조제2항제2호의 규정에 의한 국외근로자 공급사업이 아닐 것 □ 보험관계 성립일 산재보험 해외파견(예정)자 가입신청에 따라 공단이 가입 승인한 경우 파견예정자의 경우 출국일, 기파견된 자의 경우 보험가입승인일의 다음날부터 산재보험이 적용됩니다.
												210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(제2쪽)
보험가입신청 해외파견(예정)자 인적사항
⑤ 연번	⑥성 명	⑧ 파 견 국 가	⑩파견사업장 주소	⑪파견(예정)기간	⑬ 업무내용	⑭ 임금지급 방법
	⑦주민등록번호	⑨파견사업장명		⑫출국일		⑮월평균 (예상)급여액