[별지 제55호서식] (앞 면)
해외파견자 산재보험관계 변경신고서	처리기간
5 일
①해외사업장 사업장관리번호		②국내사업장 사업장관리번호
신 청 인 (사업주)	③상호 또는 법인명칭
④ 소 재 지	☎
⑤ 대 표 자
해외파견(예정)자 보험관계 변경사항
⑥ 연번	⑦성 명	⑨ 파 견 국 가	⑪파견사업장 주소	⑫파견(예정)기간	⑭ 업무내용	⑮ 임금지급 방법
⑧주민등록번호	⑩파견사업장명	⑬출국일	월평균 (예상)급여액
고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률시행규칙 제42조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무대행기관 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음 해외파견(예정)자 보험관계 변경사항이 많은 경우 뒷면에 계속 기재하시기 바랍니다.	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자	. . .	※ 처 리	선 람		※ 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호
입력필
처리기한	. . .
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

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(뒷 면)
해외파견(예정)자 보험관계 변경사항
⑥ 연번	⑦성 명	⑨ 파 견 국 가	⑪파견사업장 주소	⑫파견(예정)기간	⑭ 업무내용	⑮ 임금지급 방법
	⑧주민등록번호	⑩파견사업장명		⑬출국일		월평균 (예상)급여액