[별지 제1호서식]

향 정 신 성 면 제 신 청 서				처리기간
				15일
성 명		주민등록번호
사무소명칭
사무소소재지
제 품 명
원료약품의 분량
성 상
제 조 방 법
효 능 및 효 과
용 법 용 량
포 장 단 위
저장방법및유효기간
면 제 사 유
향정신성의약품관리법시행규칙 제1조의 규정에 의하여 위 약품에 대한 향정신성의 면제를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 식품의약품안전청장 귀하 제 호 위 의약품의 향정신성을 면제함 년 월 일 식품의약품안전청장 □
구비서류 : 품목허가증					수수료
					없 음