[별지 제10호의2서식]

향정신성의약품제조(수출입)품목 허가사항변경신청서								처리기간
								공정서미수재품목 : 20일 공정서수재품목 : 10일
대표자 성명					주민등록번호
제조소 또는 영업소	취급자허가번호								우편번호
	소 재 지
	명 칭
품목 허가번호						제품명
변 경 내 용
변경종별		기허가사항		변경하고자 하는 사항			사 유						비 고
향정신성의약품관리법 시행규칙 제11조의2 및 제17조의2의 규정에 의하여 향정신성의약품 제조(수출입)품목허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 식품의약품안전청장 귀하
구비서류 : 1. 변경을 증명하는 서류 2. 허가증														수수료
														5,000원