[별지 제4호서식]

□허가 향정신성의약품취급자 신청서 □지정								처리기간
								허가 : 25일 지정 : 2일
신청인	허가(지정)종별	□제조업자□원료사용자□수출입업자□학술연구자□도매업자□관리자
	성 명		주민등록번호
	주 소
	사무소 명칭
	사무소소재지
관리 약사	성 명			주민등록번호
	주 소
	약사면허번호
□제4조 향정신성의약품관리법 시행규칙 의 규정에 의하여 향정신성 □제6조 의약품 취급자의 허가(지정)를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 특 별 시 장 광 역 시 장 귀 하 도 지 사 지방식품의약품안전청장
구비서류 ○ 제조업자인 경우 1. 시설내역서(구조개요 및 유해물질을 배출하는 경우에는 이에 대한 방지시설의 내역을 포함한다) 2. 약사법 제29조제1항의 규정에 의한 의약품의 제조업무를 관리하는 자의 동법 제4조제1항제2호 및 제5호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 및 자격을 확인할 수 있는 서류 3. 사업계획의 개요 4. 정관과 법인등기부등본(법인의 경우에 한한다) ○ 제조업자외의 취급자의 경우에는 자격에 관한 서류							수수료
							허가:10,000원
							지정: 3,000원