현관 출입허가 신청서

□ 출입자 인적사항

담당기기(장비)명	호 실	직 급	성 명	비 고
허가사유 : □ 신규 □ 기타		내 용 :

○ 소      속(학과) :

○ 교직원번호/학번 :

○ 주          소  :

○ 주 민 등 록  번 호 :

○ 연    락    처  : (학내     -       ), (HP:     -      -         )

공동실험실습관에 담당하고 있는 (장비)를 이용하여 일과 후 실험(분석)을 하고자 현관 출입허가를 신청하오며, 출입허가를 득한 후 카드분실 및 타인에게 대여 등으로 인한 문제점이 발생될 경우 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다.

기기

※  공동실험실습관에 등록된 기기(장비)에 한하여 2명 허가(교수, 담당R.A)

담당

200   년    월     일

신 청 자

추천교수(기기담당자) :           학과     성명 :             (인)

○○대학교 공동실험실습관장 귀하