[별지 제2호서식]

(앞 면)

현 충 시 설 지 정 요 청 서							처리기간
							30일
신 청 인	성 명 (단체명)		주민등록번호 (대표자성명)
	주 소
	전화번호		전 자 메 일
현충시설	명 칭		설립년월일
	소 재 지
	유 형	□독립 □국가수호	형 태	□건물□장소□조형물 □탑 □비석□동상 □생가□기념관□기타
	소유자명 (단체명)		주민등록번호 (대표자 성명)
	주 소				전화번호
관 리 자	성 명 (단체명)		주민등록번호 (대표자 성명)
	주 소				전화번호
국가유공자등예우및지원에관한법률 제74조의2제3항 및 현충시설의지정․관리등에관한규정 제4조제1항의 규정에 의하여 현충시설의 지정을 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 첨부서류 : 현충시설의 사진 1매								수수료
								없음

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒷 면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

	신 청 인				처리기관 (담당부서)			협조기관			처리기관 (담당부서)
					보 훈 청 지도과 보훈지청 지도과			관계행정기관 및 지방자치단체 (자문위원회)			국가보훈처 (선양정책과)
		지정신청	─		→	접수․검토	←	→	협의(자문)			지정확정
					│ └────			(지정의뢰) ────────			│ ───→│ │
		지정서 수령		←	────────			(지정서교부) ────────			│ ────┘