[47-F-19 협약증서유효기간연장신청]

[별지 제16호서식]                                                           (앞쬭)

협 약 증 서 유 효 기 간 연 장 신 청 서				처리기간
				25일
선박소유자	① 성명 또는 법인인 경우 에는 명칭		②주민등록번호
	③주 소
④선 종 및 선 명			⑤선박번호
⑥선 적 항			⑦총 톤 수
⑧용 도			⑨선박검사 증서번호
⑩선박검사증서 유효기간			부터	까지
⑪유효기간 연장을 받고자 하는 증서명
⑫연 장 기 간			부터	까지
⑬운 항 예 정
위 선박의 협약증서에 대하여 해상에 있어서 인명의 안전을 위한 국제협약등에 의 한 증서에 관한 규칙 제6조제4항의 규정에 의하여 그 유효기간의 연장을 받고자 신청 합니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 또는 명칭 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 1. 선박검사증서 및 선박검사수첩 2. 협약증서					수 수 료
					협약증서 1매 마다 500원

53337-23511민                                                                 210㎜×297㎜

'81.8.21                                                                   (신문용지 54g/㎡)