협의 경위서

1. 공익사업의 종류 또는 명칭 :

2. 사업시행자의 성명 또는 명칭 및 주소 :

3. 협의대상 토지 및 물건

소 재 지	지 번	토 지		물 건
		지 목 (현실적인 이용현황)	면 적	종 류	구조	수량 (면적)

4. 토지소유자 및 관계인의 성명 또는 명칭 및 주소

가. 소유자 :

나. 관계인:

5. 협의내용

협의의 일시	협의장소 및 방법	토지소유자 및 관계인의 구체적인 주장내용	사업시행자의 의견	비 고

6. 토지소유자 및 관계인이 서명 ․ 날인을 거부하거나 서명 ․ 날인을 할 수 없는 경우 그 사유

7. 그 밖의 와 관련된 사항

현의

공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률시행령 제8조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 협의경위서를 작성합니다.

년     월     일

사업시행자                    (인)

토지소유자          (서명 또는 인)

관  계  인          (서명 또는 인)

※ 작 성 요 령

본 서식은 토지 및 물건의 소유자별로 합니다.

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