〔별지 제14호  서식〕                                                         (앞쪽)

협의기준초과부담금조정신청서									처리기간
									14 일
①대 상 시 설 명
신청인	②상호(사업장명칭)
	③성명(대 표 자)				④주민등록번호
	⑤사업장위치		(전화번호 : )
당 초 부 과 내 역
⑥ 납부통지서 수 령 일		⑦납부통지서 발행번호		⑧부과일시		⑨부과금액		⑩납부기한
⑪환급금수령 계좌번호
⑫조정신청사유
환경영향평가법시행령 제14조의8제4항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 사 업 자 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 조정입증서류 1부									수수료
									없 음
51318-42811민 210mm×297mm 1997. 8. 23.승인 (신문용지 54g/㎡)