[별지 제24호서식]	(앞면)

형 식 승 인 신 청 서											처리기간
											20 일
① 회 사 명				② 사 업 자 등 록 번 호
③ 대 표 자				④ 주 민 등 록 번 호
⑤ 주 소						전화번호
⑥ 사 업 장 소 재 지						전화번호
⑦ 계 량 기 종 류		⑧형명과 형의기호					⑨ 규격
⑩ 등 록 구 분			⑪ 등 록 년 월 일
계량및측정에관한법률 제25조의 규정에 의하여 형식승인을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국 립 공 업 기 술 원 장 귀하
구 비 서 류										수 수 료
1. 시험용 계량기										20,000원
2. 설 명 서 1부 3. 구 조 도 1부

49284—05011민	210㎜×297㎜

’93. 4. 30 승인	(신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒷면)

신 고 인			경 유 기 관	처 리 기 관
				국립공업기술원 기계금속부
			신고서 제출
	신고서 작성				접 수
					검 토
					계 량 기 시 험
					기안결재		원 장
					대 장 정 리