〔별지 제50호서식〕

형 식 승 인 신 청 서									처리기간
									7 일
신청인	①성명 (법인인 경우에는 그명칭)	한글			②주민등록 번 호
		영문
	③주 소			(전화번호: )
④품 명		한글				영 문
⑤형 식
⑥영업소의 주소 및 명 칭		한글
		영문
⑦제작‧제조소의 주소 및 명칭		한글
		영문
해양오염방지법 제64조제2항 및 동법시행규칙 제104조제2항의 규정에 의하여 형식승인을 얻고자 신청합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 해 양 경 찰 청 장 귀하
【 구비서류】 1. 성능시험합격증명서 2. 사용재료 및 사용방법에 관한 설명서 1부										수수료
										3,000원

51318-05011민                                                      210mm×297mm

96. 12. 28 승인                                                    (신문용지 54g/㎥)