[47-E-42 형식승인신청]

[별지 제50호서식]                                                               (앞쪽)

형 식 승 인 신 청 서						처리기간
						5일
신청인	①성명(법인인 경우에는명칭쪽)	한글		②주민등록번호
		영문
	③주 소	(전화번호: )
④품 명		한글		영 문
⑤형 식
⑥영업소의 주소 및 명칭		한글
		영문
⑦제작․제조소의 주소 및 명칭		한글
		영문
해양오염방지법 제64조제2항, 동법시행규칙 제103조제2항 및 제104조제2항의 규정에 의하여 형식승인을 얻고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 해양수산부장관, 해양경찰청장 귀하
구비서류 : 1. 성능시험합격증명서 2. 사용재료 및 사용방법에 관한 설명서 1부 3. 당해설비의 제조시설사양서 1부 4. 수입허가서사본(수입하는 경우에 한한다) ※ 1․3․4 해야오염방지설비인 경우에 한함						수 수 료
						3,000원

51318-05011민                                                          210㎜×297㎜

'96.12.28승인                                                       (신문용지 54g/㎡)