[47-E-43 형식승인증서기재사항변경(재교부)신청]

[별지 제55호서식]                                                                       (앞쪽)

형식승인증서기재사항변경․재교부신청서					처리기간
					3일
①형식승인번호
②품 명			③형식 및 규격․용량
④영업소의 위치 및 명칭	한글
	영문
⑤제작․제소의 위치 및 명칭	한글
	영문
⑥신 청 사 유
해양오염방지법시행규칙 제109조의 규정에 의하여 형식승인증서의 기재사항변경 ․재교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 해양수산부장관, 해양경찰청장 귀하
구비서류 : 1. 형식승인증서(기재사항변경의 경우 및 못쓰게 된 경우에 한한다) 2. 변경사실을 증명하는 서류(기재사항변경의 경우에 한한다) 1부						수 수 료
						1,000원

51318-05511민                                                                  210㎜×297㎜

'96.12.28승인                                                                 (신문용지 54g/㎡)