〔별지 제24호의2서식〕

(앞 면)

화약류제조(관리)보안책임자면허갱신연기신청서						처리기간
						즉 시
신청인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소	(전화 : )
면허증	④발 급 번 호			⑤종류 및 등급
	⑥발급년월일			⑦면 허 관 청
연기내용	⑧연 기 사 유	재 해	질 병	그밖의 부득이한 사유	기 타
	⑨연 기 기 간	년 월 일 ～ 년 월 일
총포·도검·화약류등단속법 제28조제4항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 □ 지방경찰청장 귀하
※ 구비서류 1. 연기사유에 해당하는 서류 1부					수 수 료
					없 음

21026-27311 민                                                                             190㎜×268㎜

’90. 3. 10. 승인                                                                           신문용지 54g/㎡

(뒷 면)

신 청 인				경 유 기 관									처 리 기 관
				경찰서 방범과									지방경찰청 방범지도과 또는 방범과
	신 청 서					→		접 수							→	접 수
	↑											(담당자)							(담당자)
								↓								↓
								검토확인								검토확인
												(담당자)							(담당자)
					필요시 관계 기관 의견 조회
								↓								↓
								결 재								결 재			(지방경찰청장)
												(서 장)