〔별지 제22호서식〕

(앞 면)

화약류제조(관리)보안책임자면허신청서				처리기간
				15일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
자 격 증	④등 록 번 호		⑤종목 및 등급
	⑥계 열
	⑦발급연월일		⑧발 급 관 청
총포·도검·화약류등단속법 제28조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 지방경찰청장 귀하
※ 구비서류 1. 신체검사서(종합병원 발행) 2. 해당기술자격을 증명하는 서류 3. 사진(3㎝×4㎝) 2매				수 수 료
				3,000원

21026-18611 민                                                                             190㎜×268㎜

’90. 3. 10. 승인                                                                           신문용지 54g/㎡

(뒷 면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				지방경찰청 방범지도과 또는 방범과
	신 청 서							→	접 수		(담당자)
	↑
									↓
									심 사		(담당자)
					↓
					전과조회
									↓
									결 재		(지방경찰청장)