[별지 제14호서식]

화장품		□종별허가 □조건부종별허가				신청서			처리기간
									25 일
신청인	업허가(수입자확인)번호
	제조(영업)소의 명칭
	제조(영업)소의 소재지
	성 명				주민등록번호
제 조 (수 입) 종 별
비 고
약사법 시행규칙 제23조제1항․제32조제3항 및 제43조제1항의 규정에 따라 위와 같이 화장품종별허가(조건부종별허가)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 (전화번호) 식품의약품안전청장 각 지방식품의약품안전청장 귀하
< 구 비 서 류 >								수 수 료
								30,000 원