[별지 제4호서식]

(앞면)

환경개선부담금조정신청서										처리기간
										30일
신청인	① 상 호
	② 납부 의무자 성 명					③ 주민등록번호
	④ 주 소
	⑤ 시설물소재지 또 는 차 량 번 호			(전화번호: )
당 초 부 과 내 역
⑥ 납부통지서 수 령 인			⑦ 납부통지서 코드 번호		⑧ 부과일시		⑨ 부과금액		⑩ 납부기한
⑪ 조정 신청 사유
환경개선비용부담법시행령 제10조 및 동법시행규칙 제7조의 규정에 의하여 환경개선비용부담금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 광 역 시 장 귀하 도 지 사
구비서류 1. 조정신청 입증서류 1부											수수료
											없음

51316-14211민                                                                   210㎜×297㎜

92. 6.29 승인                                                                 (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				특 별 시(환 경 과) 광 역 시(환경보호과) 도 (환경관리과)
	신청서 작성				→	접 수
	↑
						검 토
						사 실 조 사		(필요시)
						결 재
						조정부과 또는 환급통지