[별지 제5호서식]

(앞면)

환경오염방지사업계획(변경)승인신청서							처리기간
							60일
신 청 인	①기 관 명			②대 표 자
	③소 재 지			④전화번호
사업계획	⑤사업장 위 치			⑥용도지역		지역 지구
	사업내용	⑦ 방지사업 종 류	⑧ 방지사업 규모 및 부지면적	⑨ 사 업 비		⑩ 예 상 원인자	⑪ 사업비 부담자
	시행기간	⑫착공예정일			⑬준공예정일
환경개선비용부담법 제15조제1항 및 동법시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 사업계획(변경) 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (환경부장관) 귀하
구비서류 : 사업계획서 2부							수수료
							없 음

51316-04311민                                                                   210m×297mm

’94.12.5 승인                                                                  (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷면)

신 청 인				처 리 기 관
				환 경 부
	신청서 작성		제	출	접 수		관계중앙행정기관의장과 협의
							중앙환경보전자문위원회 심의
							(변경) 승인서 작성
							결 재
				교부