[별지 제6호서식]

(앞면)

환경오염방지사업비용부담계획(변경)승인신청서										처리기간
										60일
신 청 인	①기 관 명				②대 표 자
	③소 재 지				④전화번호
사업내용	⑤사업장위치				⑥사업종류
	⑦총사업비				⑧시행기간
비용부담계획	⑨원 인 자 비용부담 총 액	⑩원 인 자 유 형 별 사업체수		⑪원 인 자 선정대상 지 역		⑫원 인 자 선정기준		⑬비용부담 금액결정 기 준
환경개선비용부담법 제16조제1항 및 동법시행령 제25조의 규정에 의하여 비용부담계획(변경) 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 환 경 부 장 관 환 경 관 리 청 장 귀하 지방환경관리청장
구비서류 : 1. 비용부담계획서 2부. 2. 원인자별 비용부담세부내역 1부. 3. 원인자등 이해관계인과의 협의결과 서류 1부.									수수료
									없 음

51316-04411민                                                               210m×297mm

’94.12.5 승인                                                              (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷면)

신 청 인				처 리 기 관
				환경부, 환경관리청, 지방환경관리청
	신청서 작성			제출	접 수
					검 토
					(변경) 승인서작성
					결 재
				교부