[별지 제21호 서식] (02.4.12. 개정)

	관리번호		-		환 급 청 구 서
❶ 사 업 자		① 상 호				② 등 록 번 호
		③ 성 명				④ 주민등록번호
		⑤ 주 소
		⑥ 사 업 장 소 재 지				⑦ 전 화 번 호
		사업의 종류		⑧ 업 태			⑨ 종 목
❷ 청 구 내 용
⑩ 환급청구 대상 기간의 공급대가				⑪ 납부한 금액		⑫ 환급 청구금액					⑬ 비 고
❸ 국세환급금 계좌신고
거래은행			은행 지점			계좌번호
부가가치세법시행령 제77조의2의 규정에 의하여 위와 같이 환급청구 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 작성요령 ㅇ 당해 과세기간의 공급대가가 1천200만원에 미달하는 간이과세자가 해당됩니다. ㅇ 사업자란 : 신고하고자 하는 사업자의 해당사항을 정확히 기재하여야 합니다. ㅇ 청구내용란 ⑩ : 환급청구대상기간의 공급대가를 기재합니다. 다만, 환급청구대상기간에 신규로 사업을 개시한 자에 대하여는 그 사업개시일부터 그 과세기간 종료일까지의 공급대가의 합계액을 6월로 환산한 금액을 기준으로 합니다 이 경우 1월 미만의 단수가 있는 때에는 이를 1월로 합니다. ⑪ : 납부의무면제자가 착오로 자진납부한 경우의 납부금액을 기재합니다 ⑭ ~ ⑮ : 국세환급금을 송금받고자 하는 거래은행과 계좌번호를 기재합니다.
※ 구비서류 : 납부서 원본												수수료
												없 음

210㎜×297㎜〔신문용지54g/㎡(재활용품)〕