[별지 제29-18호 서식]

휴 폐 업 자 조 사 복 명 서
No.								주 무	과 장	결재
사업장	①상 호			②사업자등록번호
	③성 명			④주민 등록 번호
	⑤사 업 자 의 주 소		통 반 (아파트 동 호)
	⑥사업장(주된사업장)소 재 지		통 반 (아파트 동 호)
	⑦업 태				⑧총 괄 번 호 승 인 번 호
	⑨종 목				⑩
	⑪휴 폐 업 연 월 일				⑫
조 사 내 용
⑬휴 폐 업 사 유
⑭사 업 장 현 황
⑮사 업 자 동 태
조 사 자 의 견
위와 같이 조사 복명합니다. 년 월 일 조사자 직 성 명 □ 세 무 서 장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)