[별지 제2호 서식]

희 귀 의 약 품 지 정 추 천 서
제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형)
대 상 질 환
제조(영업)소의 명칭
성 명
제조(영업)소의 소재지
제 품 명		제 조 원
위 의약품이 “희귀의약품지정에관한규정”에서 정한 바에 따라 희귀의약품으로 지정할 필요가 있다고 판단되었기 이를 추천합니다. 년 월 일 추 천 인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하
붙 임 : 1. 추천경위 및 사유 2. 대체의약품 또는 대체치료법에 대한 의약학적 견해 및 그 근거 3. 대상질환에 대한 통계자료(인구대비 발생비율등) 및 그 근거 4. 기타 참고의견